到底移植几个好？
IVF问世以来，解决了很多不孕家庭的*育问题。医源性多胎妊娠严重威胁母体和子代的*命健康，是辅助*殖技术主要的并发症。单周期多枚胚胎移植是造成多胎妊娠的主要原因，降低医源性多胎妊娠的根本性防范措施是实行单胚胎移植。然而由于单胚胎移植可能降低妊娠*率，因此遭到部分*殖中心医*和患者的拒绝。
随着IVF助孕技术的成熟和推广，多胎妊娠率成增高趋势。人群中自然多胎妊娠的发*率大致为1/89n-1(n=妊娠中的胎儿数)。2013年，在美国IVF助孕治疗后，<35岁不孕患者多胎妊娠率为20.3%。在拉丁美洲，IVF助孕新鲜周期双胎和三胎妊娠率分别为20.70%、1.09%。IVF助孕治疗后多胎妊娠率远远高出了自然妊娠多胎比例。而造成这一现象的主要原因是IVF助孕周期中一次性移植多枚胚胎。
针对医源性多胎妊娠问题，目前越来越多的*殖协会推荐单胚胎移植方案。然而由于单胚胎移植可能降低*妊娠率，因此遭到很多*殖中心医*和不孕夫妇的强烈反对。如何在降低多胎妊娠风险、保证妊娠率和移植方案能够让患者接受的博弈中间找到一个较好的平衡点，找出一个适合我国国情的移植策略，需要我们共同努力。本文就从以下几个角度，进行胚胎移植数目的分析和讨论。
一、胚胎移植数目的相关规定
目前国际上对于胚胎移植数目尚无统一的标准，各国临床指南不一。
2017年，美国*殖医学年会(ARSM)胚胎移植指南推荐：
患者<35岁，无论卵裂胚胎还是囊胚都应常规移植1枚；
患者35～37岁，鼓励进行单胚胎移植；
患者38～40岁，可单胚胎移植或者移植数量不得超过3枚卵裂期胚胎或2枚囊胚；
患者41～42岁，可单胚胎移植或移植数量不得超过4枚卵裂期胚胎或 3个囊胚。
关于我国胚胎移植数量的相关规定：
2003年卫*部发布《人类辅助*殖技术规范》提出：每周期移植胚胎数不得超过3个，其中35岁以下妇女第一次移植周期不得超过2个。
2016年，中华医学会*殖分会第一届实验室学组发布《人类体外受精-胚胎移植实验室操作专家共识》提出：对于瘢痕*、双*等畸形*、宫颈内口松弛、身高过于矮小等高危患者，建议进行单胚胎移植。
根据我国医学伦理和*命伦理学的基本原则如：严防医源性疾病传播原则、不伤害原则、双重效应原则、最优化原则的伦理思想，结合IVF助孕技术快速发展的现状，尤其是实验室新技术对于妊娠*率的提高，我国现行的相关规定是否出现滞后性值得我们思考。
二、我国选择多胚胎移植的原因
(1)不孕症治疗的费用太高。我国并未把辅助*殖纳入医保，全部自费，数据显示我国辅助*殖花费平均10万左右。而对于赠卵辅助*育的病例，卵母细胞捐赠和冷冻胚胎费用更加昂贵。目前报道平均每个胚胎产*活产的比例仅为30%～35%，且理论上移植胚胎数与妊娠率成正相关，因此部分医*和患者往往希望一次性移植多个胚胎，追求更高的*妊娠率，而不考虑后果。
(2)ART治疗后妊娠流产率高。目前研究发现IVF助孕形成的单胎妊娠相对于自然单胎妊娠有更高的流产风险，因此各个*殖中心为了相互竞争创造更高的活产率而进行多胚胎移植，有的*殖中心甚至移植3～4枚胚胎/次。
(3)高龄和两孩愿望。目前国际普遍存在不孕症女性年龄增长问题，人们期望更早、更快怀孕，并且随着中国二胎政策的到来，发达国家人口老龄化，国家政策鼓励人们多*育后代。很多人希望一次*两个一次性完成拥有两个宝宝的愿望。从而移植多枚胚胎造成了医源性多胎妊娠率提高。
(4)人口素质对于胚胎移植数目的显著影响。在大多数国家实施多胚胎移植时，日本并没有实施严苛的单胚胎移植政策规定，但是依靠社会、道德约束和对IVF助孕认知力，日本在2012年单胚胎移植率为86.2%；而同年实行IVF助孕治疗报销、强制实行单胚胎移植政策的比利时单胚胎移植率仅为59.6%，由此可见胚胎移植数量还和国民对于ART助孕技术的了解和认识、国民意识相关。
三、多胚胎移植的思考
莫莉菁等报道ART中单卵双胎在卵裂期胚胎移植、囊胚移植的发*率分别为0.86%、0.87%。因此多胚胎移植方案是造成医源性多胎妊娠结局的主要原因。
从妊娠结局角度考虑，医源性多胎妊娠提高了孕产妇和围产儿的发病率和死亡率。Scher等经过十年对1141351例出*、25 772例双胎妊娠进行双胎与单胎妊娠结局的对照研究显示：双胎妊娠的胎儿死亡率是单胎妊娠胎儿死亡率的5倍，双胎妊娠新*儿死亡的风险是单胎妊娠的7倍，双胎妊娠胎儿脑瘫风险是单胎妊娠的4倍，双胎妊娠新*儿小于2 500 g的出*率更高。相对于单胎妊娠，双胎和多胎妊娠有较高的早产发*率，同时早产相关并发症发*率也更高。研究报道单胎妊娠的早产发*率是8%，双胎妊娠孕周小于37周的发*率是42%。并且早产儿的后期诊疗费用对于家庭负担过重，治疗费用大约是足月婴儿的10倍以上。此外多胎妊娠母亲发*妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、剖宫产率、产后出血率、产后抑郁症发*率均增高。
从经济角度考虑，试管婴儿的全国*率平均为40%～60%，意味着不孕症夫妇需要进行多周期治疗。在我国所有的ART费用都不在医保范围内，全部自费，因此，不孕症夫妇选择一次性移植多枚胚胎，期望花费最少的钱来保证最大可能的妊娠率。但是多胚胎移植后女性孕期并发症如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、剖产率等等和胎儿早产率、胎儿死亡率等不良妊娠结局均增加，以此造成的住院诊疗费用增高。据报道双胎妊娠的分娩花费是单胎的4.4倍，三胎的分娩花费是单胎的18倍。Peeraer等报道比利时通过立法限制胚胎移植数量(选择性单胚胎移植)，每个周期减少了50%的多胎活产率，降低了13%的医疗资源；并且双胎妊娠IVF助孕治疗、孕期、分娩、出*后2年的总费用远远高于单胎费用，两个连续的单胎妊娠分娩治疗费用比一次IVF助孕双胎妊娠费用更低，与Vélez等研究结果相似。由此可见，当初因为经济因素而选择多胚胎移植的不孕症夫妇，最终的经济效益可能达不到预期的目的，甚至会产*更高的经济负担，发*“因病至贫”的情况，也不符合不孕症诊疗中有利原则。
从优*优育原则角度考虑，多胎妊娠使得早产儿、围产儿罹病率和死亡率显著增加，严重的智力、身体缺陷患儿的出*使社会家庭负担加重，这些不良结局对于提高人口质量产*明显负面影响，*命技术与社会公益原则相悖。ART的最终目的是*育一个健康的孩子，而多胚胎移植只追求能够拥有孩子，与我国优*优育的*育理念存在偏离。
四、越来越受推荐的选择性单胚胎移植
美国*殖医学协会(ASRM)明确指出，减少ART医源性多胎妊娠是ART和不孕患者的基本治疗的原则。为避免医源性多胎妊娠的发*，目前越来越多的*殖协会推荐使用选择性单胚胎移植方案。
单胚胎移植妊娠率调查：选择性单胚胎移植或连续两次单胚胎移植与双胚胎移植可以有相似的临床妊娠率、活产率。
Hatirnaz等在未成熟卵体外培养成熟(IVM)中对于选择性单胚胎移植和双胚胎移植的临床妊娠结局在多囊卵巢患者中进行比较发现，选择性单胚胎移植与双胚胎移植的临床妊娠率分别为(44.6% vs. 44.7%)，活产率(34.9% vs.34.2%)，以及较低的双胚胎率(9.2% vs. 2.4%)。
因此，选择性单胚胎移植是一项可以防止多胎妊娠并且不降低活产率的有效措施。2014年科克伦的数据库显示，一个周期两胚胎移植后的活产率(LBR)为45%，一个周期选择性单胚胎移植的活产率略低为24%～33%。但是连续两次单胚胎移植后的活产率介于31%～44%之间。并且连续两次单胎移植可以降低低出*体重儿、剖宫产比例，降低早产发*率，降低新*儿重症监护的住院时间、母亲的孕期、产后医疗和护理，改善妊娠结局。
五、总结
IVF助孕为广大不孕症夫妇带来了福音，同时也出现了过高的医源性多胎妊娠，是不孕症治疗的主要并发症。
多胚胎移植的原因与经济因素、不孕患者和*殖中心追求较高的妊娠*率、人口素质相关。单胚胎移植是根本性解决医源性多胎妊娠的有效措施。通过提高医疗系统对于患者不孕症治疗的报销比例；提高国民素质加大对IVF助孕多胎妊娠不良妊娠结局、单胎妊娠优势的宣传教育；选择发育潜能更好的囊胚移植；加大对于非整倍染色体筛查技术(PGS、CCS技术)使用；增加对于更有利于移植时*内膜准备的玻璃化冷冻技术来改善单胚胎妊娠率，可以加速单胚胎移植方案的推广。
但是单胚胎移植也有一定的局限性，如部分相应实验室胚胎处理技术是否对后代产*不良影响；是否每位患者都具备应用以上胚胎筛选技术指证；是否每位患者都能够承受优选胚胎时产*的过高费用，这些面临的问题需要我们继续努力提高工作科研能力，以期简化IVF助孕程序，使每一个家庭能够拥有一个健康出*的宝宝。
