髓底穿孔怎么办
病情分析：髓室底穿通和根管旁穿是牙髓治疗病理吸收或龋坏等原因造成的髓腔和牙周组织的联通.牙体科和修复科的医*都会遇到的意外事故.其中医源性穿孔占有相当大的比例.根管旁穿的发*率是3%［1］.Ingle指出意外穿髓是牙髓治疗失败的第二大原因.Seltzer也指出3.5%的牙髓治疗失败与意外穿孔有关［2］.而且髓室底穿通和根管旁穿常导致患牙被拔除造成不应有的损失.因此意外穿孔除预防外穿孔后的治疗也有重要的意义.这里就穿孔发*的部位治疗方法和研究中应注意的问题加以介绍.1 病因和部位1.1 医源性穿孔 多发*在去龋开髓寻和扩大根管口根管预备和修复植桩时.前三者多造成髓室底穿通而后二者多造成根管旁穿.尤其是根管形态异常根管钙化和弯曲等因素存在的时候.如果操作失误和经验不足时更易发*［3］.徐根源［4］统计了26例髓室底穿通的病例发现下颌磨牙近舌侧穿孔的占16例近颊侧穿孔的占8例上颌磨牙近颊侧穿孔的占2例.下颌磨牙发*率高于上颌磨牙［56］.根管旁穿的发*率为3%［1］.Kvinnsland［1］统计了55例意外穿髓病例认为各个牙位都可能发*.上颌牙多见于下颌牙.上颌尖牙的发*率最高其次是侧切牙中切牙前磨牙及磨牙.下颌则以第一磨牙多见其次是第二前磨牙第一前磨牙和尖牙.发*率和该牙位的牙髓治疗频率相一致.颊侧和近中根面的穿孔最多.其次是远中根面而髓室底穿孔居第三位舌侧的穿孔最少.其中颊侧的穿孔大都发*在上颌前牙.前磨牙和磨牙多发*根的近中旁穿在医源性的穿孔中制备根管钉道和根管内固位型时的发*率多于根管预备而后者中钙化根管的穿孔最多其次是弯曲根管和寻根管口时.1.2 病理性*理性和特发性吸收 这种吸收多发*于乳牙替牙期.恒牙多见于尖周和根分*区的慢性炎症.下颌发*率高于上颌特发性吸收的发*率不确定但一般和外伤有关.髓室底穿通的病例中以病理性吸收多见［4～7］.1.3 龋坏穿孔多引起髓室底穿通 下颌多见于上颌与龋坏的牙位一致.2 意外穿髓后的组织变化 目前已经在鼠狗和猴等的动物模型上对穿孔后的组织变化进行了研究［2810111314］.穿孔后的组织变化为：严重的炎症反应牙周纤破坏和重建穿孔区的牙周附着丧失牙槽骨牙骨质及牙本质发*吸收上皮出现在穿孔区的下方而后上皮层和结合上皮发*融合牙周附着丧失牙周袋形成支持组织丧失牙齿因松动而被拔除［2101113］.在临床上多因牙周脓肿疼痛根折牙周脓肿而拔除.炎症的程度和下列因素有关：①机械性创伤程度；②穿孔的大小和部位及与龈沟的关系；③有无感染存在；④充填材料的毒性和密闭性；⑤超填的存在和程度［28～11］.3 穿孔的诊断 较大的穿孔可由于出血和疼痛易于诊断.根管旁穿或不易发皰穿孔可以插入根管器械或牙胶尖借助X线诊断.1976年有人提出可以用根管口探测器诊断根管中下部的穿孔［9］.4 穿孔治疗的不利因素 Sinai［12］很早就指出旁穿发*后应立即封闭而且开放的时间和愈后直接相关.但穿孔多狭小而且因为出血环境潮湿对材料的结固和性能产*影响.许多的穿孔器械不易达到.而且穿孔为无底洞型充填时易发*超填使充填物压入根周组织造成不良后果［481415］.因此治疗是一个棘手的问题.
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