医*对*化、空囊、胎心停是如何理解的？
首先我们先分享今天第一个主题：习惯性流产的定义、病因、诊断以及治疗方案。
流产临床教科书定义：妊娠过程失败，胚胎死亡，胚胎及其附属物从*脱出，通常小于28周。国际上小于20周，因为现在28、26、24周都有分娩出来的能够成活的，按照中国的标准还是28周。
复发性流产，指病人发*两次自然流产，我们称为复发性流产。病人发*三次及以上称为习惯性流产。我们门诊大部分接触这样的病人。为什么今天有什么多的病人人群，我觉得是现在发病率越来越高，流产次数越多发病率会越来越高。首先，一次流产不要着急，一次流产发病率达到20%-25%；如果发*了2次，再次流产的发病率达到25%-30%；如果发*3次，后面可能会达到40%-80%。所以我们建议发*了2次以上流产，到我们门诊来进行一些预防性的处理措施、筛查病因，开展诊断和治疗。
那么病因到底是哪些，见柱状图。
一、遗传因素。占人群比例2%-5%，不是很高。
二、解剖因素。各种*畸形、*殖道畸形，在我们门诊占10%-15%，比较多见。
三、自身免疫。在我们流产人群占20%左右，其实很多地方医院没有办法检查这个指标。我们医院的病人可以筛查出来，在我们医院诊断为自身免疫的病人比较多。
四、感染因素。弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，孕前检查都*含的。在流产人群比较少见，只占0.5%-5%。
五、内分泌因素。也就是内分泌失调，多囊卵巢综合征，甲亢/甲减，高泌乳素血症，这些病人占17%-20%，这个比例也是比较高。心理因素也会导致内分泌失调，刚才高老师的说的那块属于这一类。
六、不明原因，占50%。其实按照目前的分类标准，没有排除易栓症。我们门诊做得先进的地方就是能够排除一部分易栓症，所以这部分我们门诊不明原因的占40%，另外10%的易栓症。
我一一讲解。
一、遗传因素。占2%-5%，哪些属于染色体异常？病人到门诊，我们第一个会检查染色体。很多病人可能会出现染色体平衡易位。正常人是46XX和46XY，拿到这张报告单都很开心，如果出现平衡易位和罗伯逊异位，还有各种嵌合体缺失、倒位、*——不同于46XX和46XY的，这种病人的染色体或多或少都有问题。是不是所有的染色体异常都会流产？不一定，所以你们拿到染色体报告后，建议到遗传门诊进行咨询，我们会给大家计算。这是夫妻双方染色体的异常。还有一大块是胚胎染色体的异常，占自然流产人群的50%-60%。在我们门诊经常保胎，也有失败的，我们会让病人进行胚胎染色体，把怀孕的东西刮出来进行染色体化验，达到50%的病人染色体是有异常的，后面有病例介绍。一次流产多见于偶发的，所以看病的时候，一次流产医*会让你不要查偶发的，不要紧张。但是随着流产次数的增多，这就不是偶然了，肯定是会有其他的问题，胚胎异常的概率会减少。常见的染色体异常是一些三倍体、多倍体，还有一些单体。有这种流产经历的人，如果做过胚胎染色体，可能会从染色体化验报告找出异常的，说明这个原因是胚胎不好，而不是自身不好。所以大家心里要释然。
二、解剖因素。占10%-15%，晚期流产比较多见。哪些病人属于解剖结构异常？我们门诊中先天的*畸形比较多见，后天的宫腔粘连、*粘膜下肌瘤、*腺肌症、宫颈机能不全。幼稚型*怀孕流产、早产概率高；纵隔*，如果纵隔宽度太宽，会影响到胚胎的着床；单角*，正常的*像百合花，单角只有一片花瓣，不容易怀孕，怀孕后容易早产，需要妊娠前随访；双角*。这种异常的*都会导致流产。我们检查时会进行筛查，到底属于哪种类型，给相应的处理措施。
三、内分泌因素。占17%-20%，目前我们很多流产女性都有内分泌的问题。涉及到哪些？女性的*殖内分泌腺，从下丘脑、垂体、甲状腺，到胰腺、肾上腺，到卵巢，都是我们的*殖腺，分泌的各种腺体异常都会导致内分泌异常。下丘脑出现异常会导致高泌乳素血症和排卵障碍，甲状腺的异常会导致甲亢甲减、导致排卵障碍，肾上腺异常引起高雄激素血症，胰岛素问题导致胰岛素抵抗、糖尿病，这些病人都是流产的高发人群。卵巢功能异常可能会黄体功能不足，多囊卵巢综合征也会出现排卵障碍，所以内分泌问题在门诊是非常非常多见的。我们会对大家进行相应的治疗。
四、血凝因素很容易被别的医院或病人忽视，很多医院是没法筛查的。我们目前临床上能做的是S蛋白、C蛋白、同型半胱氨酸血症，这些病因的筛查是很成熟的。还有些凝血和纤溶有关基因的突变，这些我们国内目前无法做，国外是有的，所以我正在推动这些基因的筛查，这些病因是不明的，其实它是有病因的，只是没有办法筛查它。大家如果愿意，我们可以共同探讨这个问题，因为我们需要血液做一些样本、科学研究，大家可以支援我们做参加一些科学研究，后续会跟大家说做哪些。这些都是我在国外学习时看到人家实验室做的，他们的凝血基因突变很多很多都是跟流产相关，而且发病率特别高，发病率有的可以达到25%。第一类是血浆纤溶酶原抑制物，大家听起来很陌*，国内是没有的。这张是四氢叶酸还原酶，大家会测同型半胱氨酸高，大家平时都在吃叶酸。其实吃叶酸都存在盲目性，你们没测这个基因，也没有测同型半胱氨酸，你们补叶酸的目的是什么你们自己都不知道。而我们觉得一定要筛查出病因，在我们的指导下才进行服药，而且服的药可能是0.4mg也可能是0.8mg的叶酸，还有的病人会让吃5mg的叶酸，我们依据是根据他的四氢叶酸还原酶是否突变，同型半胱氨酸高不高。有的病人来了以后一看同型半胱氨酸很低，我就说你肯定是吃了好长好长时间的叶酸，她说是的，一年都在吃叶酸，她不知道吃的目的是什么。所以我们筛查出来，会指导大家什么时候吃叶酸。
五、自身免疫因素。在我们医院不成难题的一个诊断，门诊病人有20%的病人都是自身免疫因素导致的。常见的筛选是抗心凝脂综合征，我们医院其实也只能做抗心凝脂抗体的一部分。我去年去外面学习的时候就看人家在做什么。抗凝脂里面*括了抗心凝脂抗体，下面还有其他六大类，目前国内没有*产证。所以你们血液里面抗凝脂综合症没办法筛查，而只是筛查了20%，下面我们都没有条件去筛查。后面我想把这块做起来，帮助大家把漏诊的病人给抓出来。抗心凝脂里面的抗β糖蛋白抗体我们医院也是能测的，其他免疫的抗核抗体、甲状腺抗体，我们医院都是能测的。但是凝脂综合征我们漏掉了5个亚型。非常遗憾，目前我们国内的科技还没有跟上，希望我们以后能够为大家做到更多，帮大家抓住这个坏蛋，到底是什么原因导致你们流产的。所以我们现在只能抓到20%。
这张英文表综述了自身免疫病跟流产有什么样的关系。分析了下，这么多年发现流产人群里面，哪些自身免疫性疾病容易流产。系统性红斑狼疮SLE：这种病人容易流产、早产、胎盘早剥。心凝脂综合征，多发性脉管炎，皮肌炎，甲状腺自身免疫性疾病。目前临床上比较多见的是自身免疫性甲状腺，特别是桥本甲状腺炎，在发现流产人群中特别高。你们看下化验单，会发现抗甲状腺过氧化物特别特别高的人很多很多，属于甲状腺疾病。溃疡性结肠炎，门诊不多见。
六、细胞免疫因素。进医院按我们的指示，有部分人要求你们去测T、B、NK细胞，因为正常人群有很多淋巴细胞，每种淋巴细胞都有一定比例，*括T、B、NK细胞。体内的外周血出现淋巴细胞成分的改变，必然会引起母体的*内膜（改变），胚胎种在*内膜上，如果诊断*内膜上的淋巴细胞成分发*改变，那么必然引起胚胎着床的时候发*异常，怀孕的一些胎儿的胎盘都没有*长好。我们母胎的免疫出现紊乱，胎儿就会被排斥，胎盘没办法*成，HCG没办法分泌，这部分病人表现为流产。这部分以前只限于实验室研究，临床还没有开展。我在外面学习以后，国外已经应用于临床，所以我们医院要逐渐开展这部分的治疗，我们医院后续会开展很多项目——外周血淋巴细胞各种比例是否异常，开展后续的治疗。我跟大家一起探讨，我们的治疗方案会越来越多，大家也不要焦虑。
七、其他因素。1、女性的年龄因素。经常很多女性在年轻的时候在忙于事业，先事业后家庭，一直忙忙到35岁以后有钱有地位开始考虑*孩子，这时候的*殖细胞非常容易老化。所以我们鼓励在35岁之前把孩子的问题先解决，不要老想着工作，也要家庭也要工作；2、慢行消耗性疾病。系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎这些都是慢性疾病，这些会引起流产的概率增高；3、营养不良。现在社会其实不少见，有的女*为了身材苗条老是去减肥，一减肥有的人月经都不来了、稀发了，她营养能良吗？肯定不良，这种人怎么去*孩子，她内分泌都失调了，不可能*殖细胞很健康的；4、精神心理因素。家庭对她的压力太大，一两次流产没关系，三四次别人不说她自己都有压力。精神心理因素也会导致内分泌失调，最终导致流产；5、吸烟饮酒吸毒。现在吸毒的人群也是有的，门诊也碰到过，严禁去吸烟饮酒吸毒；6、环境毒性物质。现在大气污染非常严重，我们和新华医院开展的主题，我们后面要对你们进行一个环境毒性物质对*殖内分泌的影响的课题研究。如果有兴趣，有的病人实在查不出原因，可以参与课题，当然我会征求大家的同意，因为大家需要为研究无偿提供一些血液，所以环境毒性物质的研究也是希望得到大家的配合。真的，很多病因我们医*也束手无策。现在大气里面的成分都弄不清楚，很棘手，给你们抽了这么多血，还是很多问题查不出来，我们也觉得很无奈。男方因素。男方肯定是有关系的，*孩子本来就是两个人的事。1、*、畸形率、活力、*升迁率，都会影响受精卵后期的分裂、发育和染色体的形成；2、精索静脉曲张。有的男性*质量不好，检查下男科会发现精索静脉有曲张。阴囊温度很高，**存环境不好，对后续的*育不利；3、有的男性喜欢洗桑拿，高温作业的比如钢铁厂、炼油厂，长期接触高温，*数量肯定会比别人少，需要换工种、改变不良*活习惯；4、从事皮革、苯制剂、油漆这些患者都容易导致*殖细胞结构的异常；5、吸烟饮酒吸毒、环境毒素物质，这些都会对*殖产*影响的。
发*复发性流产如何诊断？我们建立了流程，哪些病人适合来我们门诊。复发性自然流产、试管婴儿、促排卵怀孕*化空孕囊流产、原因不明性不孕不育（试管、宫腔镜怎么做胚胎移植都是失败的），这部分人我们建议到门诊做下筛选。初诊医*会问你详细的病史，*括你的家族史、月经史、*育史，进行病因筛查，*括遗传因素、感染因素、内分泌因素我们刚说过的各个因素，一步步排除下来，如果有遗传问题可以进行遗传咨询；感染进行相应治疗，指导再次受孕、用药、妊娠期用药的随访和产后随访。
复发性流产如何治疗？
一、遗传因素如何治疗。
病前遗传咨询。拿到异常的化验单，问遗传专家怎么办？我们会告诉有的病人可以去*育，比如染色体多态性的，这部分病人不用担心可以去*育；染色体平衡易位，可以选择试管婴儿，也可以自己试孕，但试孕流产的概率非常高；罗伯逊异位，也可以自己试孕，试管婴儿可以*率增高；罗伯逊异位同源性，门诊会告诉这种无法*育，不要去再尝试了直接抱孩子就算了，因为有的人是没办法*育的。可以接受*、供精、甚至可以接受人家剩余的胚胎，这都是一种方法，我们在门诊会给你们告知。
二、解剖因素。有手术适应症的考虑手术。纵隔*如果影响宫腔环境，建议进行宫腔镜手术；双角*有的病人可以进行矫形，但是有的病人无法矫形；*肌瘤，如果影响*内膜建议手术，不影响内膜不建议手术；宫腔粘连，我们有专门的门诊。因为现在好多人未婚先孕做人流，流产后宫腔环境很不好、会粘连，还有反复流产的病人也是，因为一次两次三次清宫，宫腔粘连的概率会越来越高，所以宫腔粘连在门诊非常多发，我们医院的帅文主任有宫腔粘连的门诊，大家有问题可以挂帅医*的门诊咨询她；宫颈机能不全，大部分孕12周之后流产，而不是孕12周之前，而且流产的胎儿都是活的。这部分人到12周以后，产科应豪主任有宫颈机能不全的门诊，会对大家进行相应的治疗；还有的病人没有适应症的，比如单角*没办法进行手术，孕期密切随访，我们手上有很多单角*的人妊娠的结局还是不错的。还有的病人是无法*育，幼稚*，无法让她的*发育无法*育。
三、内分泌因素。
1、高泌乳质血症、甲亢/加减、高雄激素血症、胰岛素抵抗。这部分病人一来就说我要怀孕、我要马上怀孕，我都等了这么多年了。其实我觉得心急吃不了热豆腐，一定要把原发的疾病治疗好，然后再去准备，首先要把自己的状态调节好然后再去怀孕，这样种子才能发芽*育，先耐心治疗；
2、多囊卵巢综合征和胚卵障碍。建议先调整月经周期，然后再促排卵治疗。这部分人排卵不好卵子不好，她的雌孕激素分泌肯定不好。建议先从促排卵治疗，内分泌达到理想状态再怀孕。这个也是急不得的；
3、黄体功能不全。如果她急着怀孕，我们可以考虑临时进行治疗，黄体功能*疗法和黄体功能替代疗法，医*会根据病情进行用药。所以内分泌疾病的病人不要着急，一步一步来。医*会给你进行恰当的用药；
4、感染因素，比较少见，弓形虫、T细胞病毒、单纯疱症病毒。如果出现感染，在孕前治疗好就可以去备孕了，不用紧张。如果在妊娠期发现，医*会选择对胎儿、母体没有影响的，或者影响最小的、没有致畸作用的去使用。所以这个治疗也不是很棘手。
四、血凝因素。
我们门诊很多病人会用阿司匹林，有的病人不开也会去偷吃阿司匹林。其实我们是根据化验指标，常用的要是阿司匹林、低分子肝素。还有四氢叶酸还原酶突变的病人，可以用这种药（TRI-B），我们国内是没有的，非常好，用了就能纠正同型半胱氨酸异常，四氢叶酸还原酶突变的，每天一粒一直吃下去，不是吃到正常就可以了，一停去查同型半胱氨酸还会高。这部分病人适合吃叶酸和维*素B，（TRI-B）这里面*括B6、叶酸、B12三个药的合体，它其实也是种抗凝药。中药，中医科可以给你开各种活血的药，常用的是丹参，对凝血功能也是会有帮助的。这些药的使用都是要注意安全，它会引起妊娠期的出血，所以要最小安全剂量，不能盲目使用。经常有病人我们给她开1针她回去打2针，开2针打3针，很多病人都是自己调节药量。肯定有的，有的病人不跟我们说我们也知道她在撒谎。
五、免疫因素。抗心磷脂综合症这种病人很好治疗，治愈率90%。小剂量的强的松、小剂量的阿司匹林、小剂量的肝素，小剂量、短疗程、个体化的免疫抑制剂和抗凝治疗，这是得到公认的。
六、细胞免疫。大家所说的主动免疫、免疫球蛋白。后面解释什么时候用主动免疫、什么时候用免疫球蛋白，比较他们的各种用法。
这张是国内外治疗流产常用药物的汇总。不是国内单纯在用，国外也在用。人家都说国外不保胎，其实我看国外都保胎了，而且比我们先进，只是很多人没有看到适合的医院。常用的药物：1、强的松；2、纷乐，大家所说的羟氯喹噻肟；3、表上打方框的，环孢素，目前国内李大金教授在做临床药物研究，有的病人可以去尝试；再下面就是肝素和免疫球蛋白。
我一一介绍药物的作用：阿司匹林和低分子肝素，这种药非常适合抗心凝脂综合征和自身免疫性疾病的病人， 抗心凝脂综合征患者的血管内皮细胞是受损的，所以很多病人D2聚体是升高的，（听不清），影响到血小板的功能，（听不清）。阿司匹林和低分子肝素是非常好的药，不仅利于抗凝同时促进HCG的分泌，还会影响血脂，有的人血脂高适合用它让血脂下降。所以我们一线治疗自身免疫病就是用阿司匹林、肝素、强的松。是不是所有人用的药一样？其实不是的，我们有各种各样的组合。经常病人会比较为什么我跟她的疾病一样，给我用这个药而不用那个药？其实我们是根据你的血小板、D2、免疫力指标的各种组合，有可能只用阿司匹林，有可能只用强的松，也有可能用阿+强，组合下来有七种方案。我有个非常好的朋友，在别的医院一直用阿司匹林，流产了5次。一用阿司匹林就出血，一测血小板聚集其实很低很低，这种病人你怎么去给她吃阿司匹林？她就是D2聚体高，这种就是吃强的松打低分子肝素，阿司匹林都不需要用的。所以我们一定要根据指标用药，而不要盲目用药。所以你们在加药减药的时候一定要跟医*说，防止出血，否则本来好好的胚胎也被出血感染了，或者流掉了，不要盲目加药。在群里不要指导别人，你们的用药是个体化的，还有体重、凝血机能不一样，听医*的解释比较好。你们要是群里互相指导起了副作用，到时候谁负责呢？
自身免疫性疾病，用了一线治疗以后没有*，这次流产后胚胎又是正常的，那我们可以考虑二线治疗。二线治疗免疫球蛋白非常昂贵，在美国用于自身免疫病，比如抗心凝脂综合征、系统性红斑狼疮、川崎病、免疫性血小板减少，这些病人适合用免疫球蛋白。如果病人前面各种方法都不*，我们会用免疫球蛋白，效果非常好。
但是免疫球蛋白目前怎么用？有的病人跑过了很多医院，*括广州张建平教授、仁济医院，很多种免疫球蛋白的用法其实目前都没有统一。我们医院是怎么用呢？解释下，查免疫球蛋白药理，半衰期是25天左右，所以一般2周到3周用一次，一次根据你的体重用量250mg/kg左右。有的医院可能说连续三天一直在挂蛋白，你的身体受得了你的钱也受不了，一次下去就是四五千块钱。到底什么样的人适合免疫球蛋白？怀孕前还是怀孕后？多大剂量？用什么指标检测？目前没有临床定论。我们是按照时间2-3周，每公斤体重250mg去用。人群：自身免疫性疾病第一次保胎用阿+肝保胎失败的，还有淋巴细胞紊乱的病人——T、B、NK细胞异常比例，我们会用到免疫球蛋白。到底是怀孕前怀孕后？我们会根据病情。比如有的病人反复做试管婴儿，移植了之后*化的，或者是反复移植了20次胚胎仍然没有*，这种病人在妊娠前用免疫球蛋白，等妊娠要等到猴年马月，这类在妊娠前就用；对于有胎心到胎心消失，这部分病人怀孕后用。所以因人而异，方案不一样，剂量刚说过，疗程2-3周一次，监测指标根据HCG、胚胎*长发育速度、淋巴细胞的改变，这是我们医院目前的方案。其他医院的我们不评价。
主动免疫。目前很多实验室只做1个指标，主动免疫的封闭抗体其实*括很多抗体，抗丈夫淋巴细胞毒抗体，你们测的Ab1可能是封闭抗体，还有抗独特性抗Ab2，还有混合淋巴细胞反应，Fc受体，这些没有哪个实验室做全了，你们手上的报告都只有一种，特异性不是很强。主动免疫治疗能起到什么作用？可以调节淋巴细胞的成分，这个发明人是Dr dear先*。我的导师是Kuak-kim，美国*殖免疫的前主席，他是Dr dear的学*，我是他的学*。他们实验室用不用？美国FDI实验室不允许用，但是可以用于临床的实验。你们可以去做实验，我们医院是不做的，可以去红房子或其他的医院。我觉得主动免疫如果做下来，对实验室要求非常高，前面的抗体全部都做，到底是阴性阳性。所以未来我如果做，肯定是严格的实验室标准，现在没达到没达到标准是不开的。所以我的回答是，咨询主动免疫的问题可以到其他医院。
主动免疫可能会产*副作用。特别明显的副作用是，有的病人到外面打了主动免疫，到了我们医院测自身抗体出现阳性。为什么我以前抗体没有阳性，做了主免后出现自身抗体阳性？这是药物的副作用。这种病人治疗就比较棘手，到底是后续继续主动免疫，还是来治疗自身免疫病？我要跟病人解释清楚，会比较棘手，不是很好治疗，你同时两个医*的治疗方案不一样、都是有冲突的。病因的筛选。因为很多医院病因筛查不全，怎么做主动免疫？有的人封闭抗体只查一个，自身抗体有的医院都不查，抗心凝脂综合征都没有诊断出来，就去打主免，本来你都有自身抗体，再去打主动免疫，你自身抗体不是更加严重了吗？所以病因筛查不全面，做主动免疫也是茫然的。免疫治疗还存在问题——到底打多少次、治疗剂量是多少？各个实验室的方法不一样，国内没有把主动免疫调成非常统一规范的标准。治疗过主动免疫怎么去判断疗效？有的人说测封闭抗体是阳性就可以了。但是有的病人打了封闭针以后永远出现不了抗体，那你们就永远不要怀孕了吗？这种病人肯定是有的。所以判断指标不明确。那么这次打了主动免疫怀孕了，下次再怀第二胎要不要打？按照这个理论来说，应该是不用打的，但是现在没有医*提出来。所以我觉得主动免疫是存在问题的，我们需要大家去探索。
汇总下主动免疫和免疫球蛋白的比较，这是人家比较过的，2004年就有：主动免疫是把丈夫的淋巴细胞打到你的体内，起作用的时间比较慢，疗效作用时间长3个月，价格便宜，不方便，起到抑制NK细胞的毒性、调节体内的因子、影响免疫内环境。特点：起效慢、作用时间长、价格便宜。被动免疫，刚说的免疫球蛋白，作用抑制抗体，自身免疫的人适合免疫球蛋白，抑制自身抗体同时中和自身抗体，*括抗心磷脂综合征。抑制NK细胞的毒性、调节细胞因子的分配、抑制超级抗原、调节T细胞功能。特点：静脉注射马上起效、作用时间短（21天左右），价格很昂贵，一次50kg的人需要4500元，比较贵。
