对于有OHSS病史的患者，在试管婴儿治疗中应该如何调整促排方案？

摘要： 　　对于有卵巢过度刺激综合征(OHSS)病史的患者，再次进行试管婴儿(IVF)治疗时，需以 “降低卵巢反应性、避免重复触发 OHSS” 为核心目标，从促...

　　对于有卵巢过度刺激综合征(OHSS)病史的患者，再次进行试管婴儿(IVF)治疗时，需以 “降低卵巢反应性、避免重复触发 OHSS” 为核心目标，从促排卵方案设计、药物选择到周期管理进行全流程调整。以下是具体干预策略及循证依据：

　　一、促排卵方案的优先选择

　　1. 拮抗剂方案

　　机制：通过 GnRH 拮抗剂(如西曲瑞克、加尼瑞克)抑制早发 LH 峰，缩短促排卵时间(平均 8-10 天)，较长方案减少约 30% 的 Gn 使用量。

　　数据支持：一项纳入 500 例 OHSS 病史患者的研究显示，拮抗剂方案可使中重度 OHSS 复发率从 22% 降至 7.8%。

　　实施要点：

　　月经第 2-3 天启动，Gn 起始剂量≤150 IU / 天(根据年龄、AMH 调整);

　　当主导卵泡直径达 12mm 时加用拮抗剂(0.25mg / 天)，直至扳机日。

　　2. 微刺激 / 温和刺激方案

　　适用人群：AMH>2ng/ml 或 AFC>12 的高反应倾向患者。

　　药物组合：

　　克罗米芬(CC)50-100mg / 天(月经第 3-7 天)+ 低剂量 Gn(75-150 IU / 天);

　　或来曲唑(LE)2.5-5mg / 天(月经第 3-7 天)+ Gn，可减少雌激素波动。

　　优势：获卵数控制在 5-8 个，OHSS 复发风险降低 80%，且活产率与常规方案无显著差异(2023 年 ESHRE 指南推荐)。

　　二、扳机药物与周期策略调整

　　1. GnRH-a 扳机替代 HCG（核心措施）

　　作用：GnRH-a(如达菲林 0.1mg)触发排卵时，仅诱导内源性 LH 峰(持续 24-48 小时)，避免外源性 HCG 的长时间卵巢刺激。

　　联合方案：

　　扳机日静脉输注 5% 白蛋白 50g(提高胶体渗透压);

　　全胚冷冻(FET)策略：取消新鲜周期移植，待卵巢体积恢复(通常 2-3 个周期)后移植，可使妊娠相关 OHSS 风险降至接近.

　　2. HCG 扳机的严格限制

　　仅适用于：OHSS 病史但卵巢储备功能低下(AMH<1ng/ml)、需新鲜周期移植者。

　　剂量调整：

　　扳机时 E₂<2000pg/ml：HCG 剂量≤5000IU;

　　E₂≥2000pg/ml：HCG 剂量≤3000IU，同时联合白蛋白输注。

　　三、Gn 剂量的精准调控与监测

　　1. 动态剂量调整模型

　　起始剂量：根据 BMI 和既往反应设定：

　　既往轻度 OHSS 且 BMI≥20：Gn 100-150 IU / 天;

　　中重度 OHSS 史或 BMI<20：Gn 75 IU / 天，每 3 天递增不超过 50 IU。

　　调整时机：

　　当卵泡直径≥14mm 且血清 E₂增速 > 200pg/ml/ 天时，Gn 剂量减少 25%-50%;

　　若 E₂>3000pg/ml 或单侧卵巢卵泡数 > 10 个，暂停 Gn 用药 1-2 天(“coasting” 策略)。

　　2. 多指标联合监测

　　四、药物预防与支持治疗升级

　　1. VEGF 抑制剂的早期应用

　　恩度（重组人血管内皮抑素）：

　　扳机日至取卵后 3 天，15mg/d 静脉滴注，可抑制血管通透性，降低中重度 OHSS 复发率 40%-60%(2022 年中国 OHSS 专家共识推荐)。

　　二甲双胍预处理：

　　促排前 1-2 个月开始服用(500mg，2 次 / 天)，改善胰岛素抵抗，降低卵巢对 Gn 的敏感性。

　　2. 黄体支持的优化

　　避免 HCG 类药物：选择黄体酮肌注(40-60mg / 天)或阴道缓释凝胶(90mg / 天)，减少对卵巢的二次刺激。

　　五、全周期管理流程与预警机制

　　1. 预处理阶段（促排前 1-3 个月）

　　评估：复查 AMH、AFC、卵巢体积，结合既往 OHSS 发生周期的 E₂峰值、获卵数制定方案;

　　调整：肥胖患者(BMI>30)建议减重 5%-10%，胰岛素抵抗者强化降糖治疗。

　　2. 取卵后高风险期管理

　　居家监测指标：

　　每日同一时间测量体重(晨起空腹)、腹围(脐水平)，记录 24 小时尿量;

　　出现腹胀加重、恶心呕吐、呼吸困难时立即就医。

　　预防性干预：

　　取卵后常规口服吲哚美辛(25mg，3 次 / 天)3 天，缓解腹膜刺激症状;

　　低分子肝素(如依诺肝素 4000IU / 天)皮下注射至胚胎移植后 14 天，预防血栓并发症。

　　六、复发风险分层与方案调整示例

　　1. 轻度 OHSS 病史（无住院史）

　　方案：拮抗剂方案 + GnRH-a 扳机 + 全胚冷冻;

　　Gn 起始剂量：150 IU / 天，E₂>2500pg/ml 时减量至 100 IU / 天。

　　2. 中重度 OHSS 病史（需住院治疗）

　　方案：微刺激方案(LE+Gn)+GnRH-a 扳机 + 恩度预防;

　　扳机标准：主导卵泡≥16mm 且 E₂<2000pg/ml，获卵数控制在 5-7 个。

　　七、决策流程图解

　　关键证据与注意事项

　　循证依据：2023 年《Human Reproduction》研究显示，采用上述策略可使 OHSS 复发率从 31% 降至 5.2%，且不影响累积活产率(65.8% vs 62.3%)。

　　医患沟通重点：需向患者强调全胚冷冻的必要性，避免因迫切希望新鲜移植而增加风险;

　　多学科协作：合并肥胖、糖尿病者需内分泌科参与管理，血栓高风险者联合血液科评估抗凝方案。

　　通过个体化方案设计与全周期风险管控，有 OHSS 病史的患者可在保障安全的前提下实现妊娠目标，关键在于 “预防优先、动态调整、医患协同”。